Bestilling av Helseforsikring

Bestilling av Helseforsikring

Alle deltidstilsette og bønder som er medlemer i eit avløysarlag/landbruksteneste kan tinga helseforsikring. Alle som er med i ordninga, og dei som er kollektivt meldt inn, kan forsikre familiemedlemer til same pris.
For desse gjeld ikkje dei 5 timane med fysioterapi, kiropraktor m.m, utan å først bli tilvist til spesialist.

Fyll ut skjema, alle felt merka med «obligatorisk» må fyllast ut!

Prisane finn du nederst på denne sida

 

Hvilket avløserlag/landbrukstjeneste er du tilknyttet? (obligatorisk)

Er du innmeldt kollektivt i avløserlaget/landbrukstjenesten sin helseforsikring? (obligatorisk)
JaNei

Fullt namn på forsikrede (Fakturamotakar) (obligatorisk)

Fødselsdato (obligatorisk)

Adresse

Postnummer (obligatorisk)

Poststad (obligatorisk)

E-post (obligatorisk)

Telefonnummer (obligatorisk)

Ektefelle/samboer og barn kan du knytte til avtalen om du vil. Fyll ut navn og fødselsdato på de som skal være med.

Fullt namn på ektefelle/sambuar

Fødselsdato

Fullt namn på barn

Fødselsdato

Fullt namn på barn

Fødselsdato

Fullt namn på barn

Fødselsdato

Bestillinga gjeld
Alle inklusive fakturamottakerKun ektefelle/sambuar eller barn og ikkje fakturamotakar

Avtalen skal gjelde frå dato

Kontrollspørsmål for å hindre spam (må svarast på)

Om du ikke får en kvittering på epost vedrørende innsendt skjema, ta kontakt på 97113074